%%%%%%%%% Allgemeine Version %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% 

\documentstyle[12pt]{article}
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\pagestyle{plain}
\def\bbox{{\large$\Box$}}

\begin{document}        \thispagestyle{empty}

\centerline{\Large\bf Formular f\"ur die Anzeige von Falschparkern} 

(Zutreffendes ankreuzen $\Box$) \par

Zu schicken an:         \qquad
\parbox{6cm}{   Amt f\"ur Ordnungswidrigkeiten\\  % hier die jeweils 
                Kaiserstra{\ss}e 26\,A\\          % zutreffende Anschrift 
                6600 Saarbr\"ucken}               % einsetzen 
oder an eines der Polizeireviere                \par\bigskip

{\bf Anzeigenerstatter:}        \par\smallskip


\makebox[5cm][l]{Name, Vorname}\dotfill \\
\makebox[5cm][l]{Stra{\ss}e}\dotfill    \\
\makebox[5cm][l]{Ort}\dotfill   \\
\makebox[5cm][l]{Telefon}\dotfill       \par

{\bf Angaben zur Anzeige:}      \par\smallskip

amtliches Kennzeichen \dotfill\qquad Farbe \dotfill     \\[.5ex]
Fabrikat/Typ \dotfill   \par

\makebox[5cm][l]{Tattag (Tag/Monat/Jahr)}\dotfill\ 
Tatzeit von \dotfill\ bis \dotfill\ Uhr         \\
\hspace*{11cm}{\small mindestens 3 Minuten}             \\[1ex]
Tatort:\qquad Stra{\ss}e\quad\dotfill   \\
$\Box$ vor \ $\Box$ gegen\"uber\qquad Hausnummer\makebox[3cm]{\quad\dotfill}            \par

Ich habe folgendes beobachtet und sofort an Ort und Stelle notiert:     \par

\bbox\quad Das oben benannte Kfz stand \ $\Box$ mit 2 \ $\Box$ mit 4 
\ R\"adern auf dem \ $\Box$ Radweg \ $\Box$ Fu{\ss}weg.         \par

\bbox\quad Das oben benannte Kfz stand teilweise auf dem Radweg, 
teilweise auf dem Fu{\ss}weg.           \par

\bbox\quad Die Restbreite des Radweges betrug ca. \makebox[2.5cm]{\dotfill} cm  \par

\bbox\quad Die Restbreite des Fu{\ss}weges betrug ca. \makebox[2.5cm]{\dotfill} cm      \par

\bbox\quad Eine verst\"arkte Behinderung ergab sich dadurch, da{\ss} ich zur 
Fortsetzung meines Weges        \\
\hspace*{2em}$\Box$ den Radweg verlassen \ $\Box$ den Fu{\ss}weg verlassen 
\ $\Box$ vom Rad absteigen mu{\ss}te.           \par

\bbox\quad Das oben benannte Kfz war verlassen.         \par

Sonstige Angaben (andere Situation, weitere Zeugen):    \vfill

\bbox\quad siehe auch R\"uckseite des Formulars.        \par

Ich erstatte Anzeige gegen den Fahrer des Kfz. Ich versichere 
die Richtigkeit meiner Angaben.         \par\bigskip

\makebox[7cm]{\dotfill}\hspace{3cm}\dotfill     \\[-.3ex]
\makebox[6cm]{\small Ort und Datum}\hfill\makebox[6cm]{\small Unterschrift}

\end{document}

%%%%%%%%% Ende der allgemeinen Version %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%